di Giandomenico Montinari
psichiatra psicoterapeuta
Comprendere la supervisione nella pratica clinica
Il tema della supervisione, così centrale nella pratica psichiatrica, è intimamente connesso con quello della diagnosi. Esso riguarda le modalità attraverso cui l’immagine del paziente si forma, si elabora e si trasmette ad altri professionisti della salute mentale: supervisori, direttori, consulenti, colleghi con cui si condivide la responsabilità della cura o anche persone esterne al contesto terapeutico.
È proprio in questo campo che emergono con chiarezza tutte le carenze teoriche e le contraddizioni della nostra disciplina, talvolta con conseguenze drammatiche. La supervisione, invece di essere un momento di chiarificazione e sostegno, può diventare terreno di fraintendimenti, di proiezioni e di distorsioni comunicative, soprattutto quando non tiene conto della complessità del paziente psicotico e della fragilità delle dinamiche di gruppo.
Il problema della trasmissione delle informazioni
In ogni rapporto umano lo scambio di informazioni nasce dalla combinazione tra dati obiettivi – tecnici, storici o quantitativi – e elementi iconici, come impressioni, emozioni o immagini. Un buon equilibrio tra questi due livelli permette di condividere rapidamente grandi quantità di contenuti, garantendo la coesione e la funzionalità delle società complesse.
Quando però l’oggetto della comunicazione è la realtà psicotica, questo equilibrio si rompe. Non è possibile descrivere con poche pennellate la realtà di un paziente psicotico, perché la sua rappresentazione è sempre parziale, incoerente, scissa dal contesto e mutevole. Tentare di racchiuderla in un’immagine immediata significa costruire un quadro fragile e ingannevole, che finisce per trasmettere poco o nulla di utile alla terapia.
Di fronte a una realtà frammentaria, gli osservatori – anche i professionisti – tendono inconsapevolmente a colmare i vuoti con materiale proprio, attribuendo significati personali a ciò che non comprendono. Come accade con le tavole di Rorschach, la mente reagisce alla mancanza di senso con una produzione interpretativa soggettiva, regressiva e semplificata.
Nasce così un circolo vizioso: la realtà del paziente, già difficile da leggere, viene distorta dalle proiezioni di chi osserva, e questa distorsione, a sua volta, rende ancora più indecifrabile la comunicazione. La psicosi, intesa come naufragio della relazione, si concretizza e contagia l’ambiente, coinvolgendo tutti coloro che ne fanno parte.
Quando la supervisione smarrisce la realtà
Quando un gruppo, in stato di sofferenza istituzionale, deve relazionare sul proprio operato a un supervisore o a un direttore che non condivide la quotidianità del lavoro, la trasmissione delle informazioni diventa inaffidabile. I dati, già fragili in origine, vengono ulteriormente distorti da emozioni improprie, spesso legate alla stessa figura del supervisore, vissuto come estraneo o persecutorio.
Su descrizioni di questo tipo si fondano talvolta decisioni importanti sulla vita del paziente o sulla direzione del gruppo terapeutico. La cattiva circolazione delle informazioni, soprattutto in senso verticale, è uno dei punti deboli più gravi delle istituzioni psichiatriche, e cresce con le dimensioni delle strutture. Le informazioni vengono mal rilevate dagli operatori di base, deformate dal paziente e trasmesse con ulteriori distorsioni ai livelli superiori.
È quindi inevitabile che le indicazioni provenienti dall’alto appaiano agli operatori come lontane, schematiche o astratte. E spesso lo sono davvero, perché poggiano su comunicazioni deformate, che finiscono per rendere l’atmosfera istituzionale confusa, pesante, a volte irrespirabile.
Una nuova consapevolezza
Che fare, dunque?
Occorre anzitutto prendere coscienza che la produzione e la circolazione delle informazioni, nel contatto con la psicosi, sono un problema strutturale, non un dettaglio tecnico. È un tema tanto serio da richiedere modifiche profonde nell’organizzazione dei gruppi di lavoro psichiatrici. Molte altre mancanze metodologiche, al confronto, appaiono veniali.
Gli strumenti per contenere questo fenomeno sono diversi. Tra quelli che adotto più frequentemente vi sono due direzioni complementari: moltiplicare gli sguardi e accorciare le distanze.
Moltiplicare gli sguardi e accorciare le distanze
È necessario moltiplicare i punti di vista e gli approcci alla realtà del paziente. Bisogna contrastare la tendenza, ingenua e difensiva, a ridurre i canali comunicativi. Occorre invece amplificarli, diversificarli, renderli disomogenei. Coinvolgere più persone, in situazioni diverse, con strumenti differenti – verbali e non verbali, anche con impostazioni teoriche divergenti – consente al gruppo di incorporare in sé la frammentazione e l’incongruenza tipiche della malattia psichica, ma di gestirle in modo consapevole.
Allo stesso modo, è necessario accorciare – o meglio, tendere ad azzerare – la distanza tra i livelli decisionali. Nessun supervisore o direttore può restare estraneo alla realtà quotidiana del gruppo: chi guida deve condividere la vita concreta dell’équipe, e gli operatori, così come i pazienti, devono poter accedere, gradualmente, ai livelli superiori di comprensione e di decisione.
Le contraddizioni come parte del lavoro terapeutico
Queste due esigenze, moltiplicare gli sguardi e mantenere l’unità del gruppo, sono in inevitabile tensione. Ma è proprio questa contraddizione a costituire il cuore del lavoro terapeutico. Trovare un equilibrio dinamico, continuamente rinegoziato, è ciò che consente di contenere la psicosi e di proteggere il paziente.
Il compito del supervisore non è dunque fornire letture o direttive rigide, ma creare e mantenere nel gruppo un ambiente mentale capace di produrre comprensione e decisione condivisa. L’operatore che, nel cuore della notte, affronta un paziente agitato o a rischio, deve decidere da solo, ma deve poterlo fare in un contesto che lo sostiene.
Perché ciò sia possibile, il paziente deve essere compreso nella sua interezza, grazie a un’osservazione multidimensionale, capace di costruire nell’operatore un’immagine complessa e viva. Le figure apicali testimoniano l’esistenza di livelli di pensiero più profondi, ai quali il gruppo e il paziente possono gradualmente accedere. È un compito difficile, ma inevitabile: non abbiamo molte alternative.